Votre véhicule

Marque

   

 

(ex : Peugeot)

*

Modèle

   

 

(ex : 307)

*

Puissance fiscale
  

CV

Version
(ex : XS pack 2L HDI)

*

Type Mines

Carburant

Première mise en circulation

(jj/mm/aaaa)

 

 

Combien d'années conservez-vous vos véhicules ?

Code postal du lieu de votre garage

*

Garage Fermé

oui

   

 

non

Nombre de kilomètres parcourus par an

*

Utilisation du véhicule

*

Mode de financement

Crédit

   

 

Comptant

   

 

Autre

La formule de garanties souhaitées :

 

Ne sais pas

Formule Tiers

Formule Intermédiaire

Formule tous risques

 

Responsabilité civile

 

Défense civile et insolvabilité

 

Défense pénale et recours

 

Incendie - Tempête

 

 

Dommages électriques

 

 

Vol

 

 

Bris de glace

 

 

Catastrophes Naturelles

 

 

Contenu ( < 500€)

 

 

Equipements du véhicule ( < 1000€)

 

 

Dommages Tous Accidents

 

 

 

Assistance

 

Protection Juridique

 

 

Votre Agent Général peut vous conseiller sur la formule la plus adaptée à votre besoin et vous proposer de nombreuses options telles que l'assistance Panne 0km et la Garantie du Conducteur

Quel type de conducteur êtes-vous ?

Etes vous assuré depuis plus de 3 ans ?

oui non *

Si non, depuis combien de mois ?

Conduite accompagnée

oui non *

Date du permis

  (jj/mm/aaaa)*

Informations complémentaires

Date de naissance

 (jj/mm/aaaa)*

Profession

*

Nombre de personnes dans votre foyer

*

Vos antécédents

Coefficient Bonus-Malus

*

Ex : si vous avez un bonus de 20% saisissez 0,80 - si vous avez un malus de 25% saisissez 1,25
Combien de sinistres vous-même et les autres conducteurs du véhicule avez-vous déclaré au cours des 36 derniers mois ?

 

Conducteur habituel

Bris de glace

*

Vol, Incendie, Tempête, Catastrophe naturelle

*

Sinistre non responsable avec tiers

*

Sinistre responsable

*

Vos coordonnées

Qualité

Mlle Mme M *

Nom

*

 

Prénom

*

N° voie

 

Type de voie

Nom voie

*

 

complément voie

Code postal

*

 

Ville

*

Pays

France Autre

 

E-mail

*

Tél

 

Fax

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